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曲靖:“三联三化”当好医保基金管家

作者:来源:曲靖市医疗保障局 时间:2020-06-09 22:05阅读:0

为切实维护参保人员的合法权益,确保医保基金安全运行,曲靖市医保局在市本级定点医药机构试行“医保管家”网格化管理,当好医保基金“管家”,管好老百姓“救命钱”。

一、划片分组,“联建”“联系”“联动”,实施网格化基金监管。按照“三联”工作机制,将市本级定点住院医疗机构17家,零售药店492家,门诊医疗机构34家划分为9个网格,分组包干,实现横向到边,纵向到底,全覆盖式监管。一是组织联建。医保管家工作组由医保行政部门、医保中心、社会监督员构成,负责片区内的定点医药机构监督管理工作。二是分片联系。成立由医保中心主任任组长的“医保管家”领导小组,抽调65名工作人员,分设9个走访工作小组,走访工作小组分片联系协议医药机构,联系片区定期进行轮换。三是工作联动。建立与所在片区公安、卫生健康、市场监管等部门的联合监管机制,营造良好营商环境,切实维护参保人权益。

二、严格要求,“亲情化”“常态化”“规范化”,提升医保服务质量。将规范工作流程,提升服务能力和水平作为“医保管家”的重要抓手,力求做到“三化”。一是联系服务亲情化。做到医保业务交流上相互尊重、医保政策学习上共同提高,解决困难问题上多沟通协调理解。二是监督管理常态化。走访小组定期不定期对辖区内的协议医药机构进行实地走访,要求每季度不少于1次,并建立工作台账,实行动态化长期监管。三是协议履行规范化。定期组织培训,提高医药机构工作人员对协议内容的熟悉度,督促其认真规范履行协议,建立红黑榜制度,实行跨部门联合激励与惩戒,进一步提高协议约束力,规范医药机构行为。

三、落细落小,“强宣传”“促沟通”“严考核”,确保网格化管理出实效。为防止管而不治、治而不严,监管工作流于形式,对网格化管理提出具体工作要求:一是上下联动强宣传。自上而下,由医保局、医保中心带头细化政策宣传、解读,利用网格化管理优势,由社会监督员和走访小组抓落实,确保政策宣传生动全面,形成体系,新冠肺炎疫情发生后,各工作组积极走访,减少了定点医药机构因系统操作不熟、政策知晓不全等造成的参保人不能使用个人账户购买疫情防控用品的情况。二是分片联系促沟通。按照网格分工,由各小组负责对区域内定点医药机构进行业务培训与指导,及时听取意见建议,针对两定机构反映进入医保定点门槛较高的问题,市医保局按照国家、省关于“放管服”改革的要求,出台政策,缩短申报时间,降低门槛,及时协调解决问题。三是动态监管严考核。各小组定期收集、掌握片区内的医药机构情况,实施动态监管。召开联席会议,认真研判风险点,根据实际情况调整工作思路。建立定期走访联系通报制度,做到以查促进、以查促评,将网格化监管结果作为年度考核重要依据。截至目前,共发现并处理违规定点医药机构17家,其中,终止服务协议3家,暂停医保系统14家。

马龙区多举措开展打包付费改革工作

一是考察学习取真经。组织医共体成员单位到会泽县考察,学习优秀做法,对改革中存在困难及风险点提前预判,提前准备。结合马龙实际构思打包付费改革实施框架。二是征求意见增实效。召开座谈会,听取区直有关部门及16家协议医药机构意见建议,为具体实施打包付费厘清思路、寻求支持。三是制定方案明权责。按“以收定支、总额打包、超支自负、结余留用”的原则制定实施方案,区医保局按照规定预留20%年终考核金、大病保险参保费后将剩余资金按月打包支付,由医共体统筹安排使用。四是完善机制强考核。围绕医共体建设、待遇落实、药品耗材管理、分级诊疗制度建设、规范医疗服务、群众满意度等,制定2级44个考核指标,加强监督考核,防范基金运行风险。